En Estados Unidos, las infecciones por el VIH y el SIDA han afectado enormemente a los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (grupo conocido como HSH). Los HSH representaron el 71% de todas las infecciones por el VIH entre adultos y adolescentes de sexo masculino en el 2005 (datos basados en los 33 estados que cuentan con sistemas prolongados de notificación nominal y confidencial del VIH), aun cuando solo entre un 5% y un 7% de los hombres adultos y adolescentes en Estados Unidos se identifican como HSH [1,2].

El número de casos de VIH diagnosticados en los HSH disminuyó entre las décadas de 1980 y 1990; sin embargo, según datos de vigilancia recientes, ha aumentado el número de casos de VIH diagnosticados en este grupo [3, 4]. Además, existen disparidades raciales en cuanto a los casos de VIH en la población de HSH. Un estudio realizado recientemente en 5 ciudades grandes de Estados Unidos determinó que la prevalencia del VIH entre los HSH negros (46%) fue más del doble que entre los HSH blancos (21%) [5].

El aumento general de los casos de VIH registrado recientemente entre los HSH, unido a las disparidades raciales, apunta fuertemente hacia la necesidad continua de contar con servicios de prevención y educación, diseñados para subgrupos específicos de HSH, en particular los que pertenecen a minorías raciales y étnicas.

ESTADÍSTICAS

El VIH/SIDA en el 2005
(Los siguientes puntos se refieren a los 33 estados que tienen sistemas prolongados de notificación nominal y confidencial del VIH. En el recuadro antes de la sección de referencias aparece una lista de los 33 estados).

• En los 33 estados que cuentan con sistemas prolongados de notificación nominal y confidencial, se calcula que se diagnosticó el VIH/SIDA a 19,620 HSH (18,296 HSH y 1,324 HSH consumidores de drogas inyectables), lo que representa el 71% de todos los adultos y adolescentes del sexo masculino y 53% de todas las personas a quienes se les diagnosticó el VIH/SIDA ese año [1].
• El número de casos de VIH/SIDA diagnosticados en HSH (incluidos los HSH que se inyectan drogas) aumentó en 11% entre 2001 y finales del 2005 [1]. No se sabe si este aumento se debe a un aumento del número de personas con factores de riesgo a quienes se les hacen las pruebas de detección, lo cual se traduce en un mayor número de casos de VIH diagnosticados, o a un aumento del número de casos de infección por el VIH.
• Se calcula que 231,893 HSH (207,810 HSH y 24,083 HSH consumidores de drogas inyectables) vivían con el VIH/SIDA [1].

Categorías de transmisión entre adultos y adolescentes a quienes se les diagnosticó el VIH/SIDA en el 2005

Nota. datos basados en 33 estados que cuentan con sistemas prolongados de notificación nominal y confidencial del VIH. Debido a que se redondearon los porcentajes, es probable que el total no sea igual a 100.

Raza y grupo étnico de los HSH que vivían con el VIH/SIDA en el 2005

Nota. datos basados en 33 estados que cuentan con sistemas prolongados de notificación nominal y confidencial del VIH.

El SIDA en el 2005
(Ver la definición de SIDA en el recuadro antes de la sección de Referencias. Los datos siguientes se refieren a los 50 estados y al Distrito de Columbia).

• Se calcula que se diagnosticó el SIDA a 19,248 HSH (17,230 HSH y 2,018 HSH consumidores de drogas inyectables), lo cual representó el 65% de los adultos y adolescentes de sexo masculino y el 47% de todas las personas a quienes se les diagnosticó el SIDA [1].
• Se calcula que murieron 7,293 HSH (5,929 HSH y 1,364 HSH consumidores de drogas inyectables) con SIDA, lo cual representó el 60% de todos los hombres y el 45% de todas las personas con SIDA que murieron [1].
• Desde el inicio de la epidemia, se calcula que se ha diagnosticado el SIDA a 517,992 HSH (452,111 HSH y 65,881 HSH consumidores de drogas inyectables), lo cual representó el 68% de todos los adultos y adolescentes de sexo masculino a quienes se les diagnosticó el SIDA y el 54% de todas las personas a quienes se les diagnosticó el SIDA [1].
• Desde el inicio de la epidemia, se calcula que murieron 300,669 HSH (260,749 HSH y 39,920 HSH consumidores de drogas inyectables) que tenían SIDA, lo cual representó el 68% de los adultos y adolescentes de sexo masculino con SIDA que murieron y el 57% de todas las personas con SIDA que murieron [1].
• Se calcula que a finales del 2005 vivían con SIDA 217,323 HSH (191,362 HSH y 25,961 HSH consumidores de drogas inyectables), es decir, el 67% de los hombres y adolescentes que vivían con SIDA y el 52% de todas las personas que vivían con SIDA [1].

FACTORES DE RIESGO Y OBSTÁCULOS PARA LA PREVENCIÓN

Factores sexuales de riesgo
Los factores sexuales de riesgo son los responsables de la mayoría de las infecciones por el VIH en los HSH. Estos factores incluyen las relaciones sexuales sin protección y las enfermedades de transmisión sexual (ETS).

• Las relaciones sexuales anales sin condón siguen siendo una amenaza significativa a la salud de los HSH [6]. Las relaciones sexuales anales sin protección (a cuero pelado) con parejas casuales son una fuente creciente de preocupación. No se conocen todas las razones del aparente aumento de las relaciones sexuales anales sin protección, sin embargo, los trabajos de investigación apuntan hacia los siguientes factores: optimismo por la existencia de mejores tratamientos contra el VIH, consumo de sustancias estupefacientes, toma de decisiones complejas en cuanto a las relaciones sexuales, búsqueda de parejas sexuales a través de Internet y la irregularidad en la práctica de conductas sexuales seguras [7]. Es probable que algunos de estos hombres practiquen la seroselección (serosorting, en inglés), es decir, tienen relaciones sexuales (o relaciones sexuales sin protección) solamente con una pareja que, ellos creen, tienen su misma serocondición. Aun cuando la seroselección entre HSH que han resultado positivos a la prueba del VIH contribuye a la prevención de la transmisión del VIH a personas que no están infectadas, no se ha determinado la eficacia de la seroselección entre hombres que han resultado negativos a la prueba del VIH. La seroselección conjuntamente con el uso del condón puede reducir aún más el riesgo de transmitir el VIH. Sin embargo, en los hombres con parejas casuales, la seroselección por sí sola tiende a ser menos eficaz que si se usara siempre el condón debido a que algunos hombres no saben si tienen el VIH o no lo revelan [8].
• Las ETS, las cuales aumentan el riesgo de infección por el VIH, siguen siendo un problema importante en relación con la salud de los HSH. Según el estudio Gonococcal Isolate Surveillance Project (proyecto de vigilancia de colonias de gonococos), la proporción de HSH que resultaron positivos a la prueba de la gonorrea aumentó de un 4% en 1988 a un 20,2% en el 2004 [9]. Los índices de sífilis entre los HSH han aumentado en algunas áreas urbanas, incluidas las ciudades de Chicago, Nueva York, San Francisco y Seattle [10–12]. En las 9 ciudades estadounidenses que participaron en el estudio MSM Prevalence Monitoring Project (monitorización de la prevalencia en HSH), los índices de las pruebas de ETS y VIH que resultaron positivas variaron según la raza y el grupo étnico, pero se mostraron más altos entre los HSH negros e hispanos [9]. Además de la creciente sensibilidad al VIH, las ETS son marcadores de prácticas sexuales de alto riesgo que pueden transmitir la infección por el VIH [13].

Condición serológica desconocida
Aproximadamente el 25% de las personas infectadas por el VIH en Estados Unidos no saben que están infectadas [14].

• Mediante el Sistema Nacional de Vigilancia del Comportamiento Relacionado con el VIH (National HIV Behavioral Surveillance System), los CDC determinaron que el 25% de los HSH que participaron en la encuesta en 5 ciudades grandes de Estados Unidos estaban infectados por el VIH y el 48% de los infectados no estaba al tanto de su infección. [5].
• Un estudio reciente sobre HSH jóvenes realizado por los CDC revela que el 77% de aquellos que resultaron positivos a la prueba del VIH creían equivocadamente que no estaban infectados [15]. En este estudio se reflejó la tendencia entre los HSH negros jóvenes a no saber que estaban infectados (aproximadamente 9 de cada 10 HSH negros jóvenes comparados con 6 de cada 10 HSH blancos jóvenes). De los hombres que resultaron positivos a las pruebas, la mayoría (74%) habían resultado negativos a la prueba de infección por el VIH anteriormente, y el 59% creía que estaban expuestos a un riesgo bajo o muy bajo.

Algunas investigaciones han demostrado que, al darse cuenta de que están infectadas por el VIH, muchas personas cambian sus conductas a fin de reducir la transmisión del virus [16, 17]. Por lo tanto, si aumenta la proporción de personas que conocen su condición serológica, puede ayudarse a disminuir la transmisión del VIH.

Consumo de sustancias estupefacientes
El uso de alcohol y de drogas ilegales sigue prevaleciendo entre algunos HSH y está asociado a los factores de riesgo de contraer el VIH y otras ETS [18]. El consumo de estas sustancias aumenta el riesgo de transmisión del VIH, pues aumenta la tendencia a adoptar conductas sexuales peligrosas mientras se está bajo los efectos de dichas sustancias, y a compartir agujas u otros implementos para la inyección de drogas. Los informes que dan parte de un aumento del consumo de la droga estimulante metanfetamina son también motivo de creciente preocupación porque el consumo de esta droga está vinculado a la práctica de conductas sexuales que exponen al riesgo de contraer el VIH y las ETS, y a la práctica de compartir implementos para la inyección de drogas [19]. La metanfetamina y otras drogas "de fiesta” (tales como éxtasis, quetamina y gamma-hidroxibutirato o GHP) pueden ser utilizadas para disminuir las inhibiciones sociales e intensificar las experiencias sexuales [20]. Estas drogas, conjuntamente con el alcohol y los inhalantes a base de nitrato (conocidos en inglés como “poppers”), han sido vinculadas estrechamente a prácticas sexuales peligrosas entre los HSH [21].

Subestimación del riesgo
Después de 25 años de la aparición de la epidemia del VIH, existen evidencias de que se subestima el riesgo, de la dificultad para adoptar prácticas sexuales más seguras y la necesidad de realizar esfuerzos de prevención sostenidos entre todos los hombres homosexuales y bisexuales.

• Es posible que el éxito de la terapia antirretroviral altamente activa (HAART, por sus siglas en inglés) haya tenido consecuencias no esperadas, como el aumento de conductas peligrosas entre algunos HSH.
  • Algunas investigaciones parecen indicar que, desde la introducción de la terapia HAART, se ha minimizado la percepción de los aspectos negativos de la infección por el VIH, lo que ha creado una falsa idea de lo que significa vivir con el VIH y esto, a su vez, ha aumentado la práctica de conductas peligrosas [22, 23]. Por ejemplo, es probable que algunos HSH crean equivocadamente que ellos o sus parejas dejan de ser infecciosos al tomar medicinas antirretrovirales o por tener cargas virales bajas o indetectables [24].
  • El optimismo acerca de los tratamientos contra el VIH está asociado a una mayor disposición a tener relaciones sexuales anales sin protección [25–27].
• Los esfuerzos sostenidos a favor de prácticas sexuales más seguras representan un reto significativo.
• Un estudio llevado a cabo en 4 ciudades indica que es probable que la exposición por varios años a mensajes de prevención y los esfuerzos constantes a favor de prácticas sexuales más seguras puede que influyan en la decisión por parte de los HSH VIH positivos de mantener relaciones sexuales anales sin protección [23, 28].
• Los índices de conductas peligrosas son más altos entre los HSH jóvenes que entre los HSH de más edad [28, 29]. Al no haber experimentado personalmente los estragos del SIDA a principios de la epidemia, es probable que los HSH jóvenes se sientan menos motivados a protegerse en sus prácticas sexuales.

HSH VIH positivos
La terapia HAART ha permitido que los HSH infectados por el VIH vivan por más tiempo. Sin embargo, el éxito de HAART también implica que hay más HSH que viven con el VIH que pueden potencialmente transmitir el virus a sus parejas sexuales. Esto resalta la importancia de centrar los esfuerzos de prevención en aquellos que viven con el VIH.

Aun cuando muchos HSH limitan sus conductas sexuales peligrosas después de enterarse de que tienen el VIH, la mayoría sigue manteniendo una vida sexual activa. [17]. La mayoría de los HSH infectados por el VIH creen que es su responsabilidad personal proteger a otros contra el VIH, sin embargo algunos practican conductas sexuales de riesgo que podrían hacer que otros contraigan el VIH [30–32]. Existen intervenciones para reducir el riesgo de transmisión entre los que viven con el VIH [33, 34]. Algunas de estas intervenciones fueron puestas a prueba en poblaciones de HSH.

El Internet
Durante los últimos 10 años, la Internet ha brindado a los HSH nuevas oportunidades de encontrar parejas sexuales [35]. Los usuarios de la Internet pueden encontrar parejas con intereses sexuales similares a los suyos desde el anonimato de su residencia, y sin correr el riesgo de un rechazo directo en caso de que las conductas en las cuales están interesados no correspondan a prácticas sexuales seguras [36]. Además, también es posible que la Internet esté haciendo que ciertas conductas de riesgo parezcan normales al hacer que otros se enteren de ellas y al poner en contacto a las personas que las practican. No obstante, al mismo tiempo, la Internet es una herramienta que puede ser muy útil en las intervenciones para la prevención del VIH.

Discriminación social y consideraciones culturales
Los HSH están en todas las comunidades, todas las razas y grupos étnicos y en todos los niveles de la sociedad. Para reducir el índice de infección por el VIH, los esfuerzos de prevención deben ser concebidos de tal manera que respeten las numerosas diferencias entre los HSH y reconozcan que, en muchas partes del país, se discrimina tanto a los HSH infectados por el VIH como a cualquier otra persona infectada por este virus.

• Factores económicos y sociales, entre los que se encuentran el racismo, la homofobia, la pobreza y la falta de acceso a los cuidados de salud, constituyen obstáculos que impiden que los HSH, en particular los que pertenecen a razas o grupos étnicos minoritarios, se beneficien de los servicios de prevención del VIH. Las probabilidades de que se diagnostique el VIH en etapas avanzadas de la infección, a menudo cuando ya tienen el SIDA, son mayores entre los hombres negros e hispanos que entre los hombres blancos; esto indica que no están teniendo acceso a las pruebas ni a los servicios de cuidados de salud mediante los cuales la infección por el VIH se puede diagnosticar durante las etapas iniciales [37].
• El estigma asociado a la homosexualidad puede hacer que algunos hombres no se identifiquen como homosexuales o bisexuales, a pesar de que tengan relaciones sexuales con otros hombres [38, 39]. Algunos hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y mujeres no se identifican como homosexuales ni bisexuales [40]. Estudios de investigación han indicado que aun cuando los hombres negros no se identifiquen como homosexuales o bisexuales, éstos no adoptan conductas peligrosas con más frecuencia que los hombres que sí se identifican con homosexuales o bisexuales [41]. Se desprende de estas investigaciones que los altos índices de ETS y los casos de infección por el VIH que se diagnostican tarde o pasan inadvertidos podrían explicar la razón por la cual los índices de infección por el VIH en los HSH negros son más altos.
• La probabilidad de vivir en vecindarios asociados a homosexuales es menor entre los HSH negros e hispanos que entre los blancos [42]. Por lo tanto, es posible que los programas de prevención dirigidos a los vecindarios asociados a homosexuales no lleguen a estos HSH.
• En el caso de los HSH hispanos, existen factores culturales únicos que probablemente no les permitan ser abiertos en cuanto a su homosexualidad: el machismo, un valor alto asociado a la masculinidad; la simpatía, la importancia de mantener relaciones fluidas no conflictivas; y el familismo, la importancia de estar muy cerca de la familia [43, 44].
• Si bien los oriundos de Asia y las islas del Pacífico y los indios americanos y nativos de Alaska representaron menos del 2% de los casos de SIDA entre los HSH reportados a nivel nacional entre 1989 y 1998, estos grupos representaron proporciones considerables en ciertas áreas metropolitanas [38]. Además, es posible que se subestime el número de casos de infección por el VIH entre los indios americanos y nativos de Alaska debido a que no todos los sistemas de monitorización los reconocen como raza o grupo étnico [45].

Combinaciones de factores de riesgo
Cada vez se acepta más que hay un cúmulo de factores individuales, socioculturales y biomédicos que en conjunto llevan a los HSH a adoptar conductas peligrosas que los predisponen al VIH [46]. Se ha demostrado que el abuso sexual infantil, el consumo de sustancias estupefacientes, la depresión y la violencia de pareja aumentan la práctica de conductas sexuales de riesgo. También se ha demostrado que los efectos combinados causados por estos problemas podrían ser más grandes que sus efectos individuales [47]. Por lo tanto, es probable que los HSH que tienen más de uno de estos problemas tengan factores de riesgo adicionales que los predisponen a contraer la infección por el VIH. La expansión de este tipo de investigación y la mayor concientización que genera, que demuestra el efecto acumulado de los diferentes problemas psicosociales, dará lugar esfuerzos de prevención más precisos.

Diferencias dentro de la población de HSH
Aun cuando la población de HSH constituye una población expuesta al riesgo de contraer el VIH, no todos los HSH están en la misma condición. El análisis del contexto en el cual viven los individuos de las comunidades de HSH más amplias podría constituir un método prometedor para diseñar e implementar intervenciones contra el VIH. Un ensayo a gran escala de la eficacia de una vacuna contra el VIH realizado recientemente analizó las combinaciones de características demográficas y de las conductas de riesgo para ayudar a identificar a los HSH expuestos a un mayor riesgo [48]. Este estudio de más 5,000 HSH VIH negativos concluyó que los hombres de más edad con un gran número de parejas sexuales, los hombres jóvenes que consumen drogas de “fiestas" y los hombres de más edad que utilizaron inhalantes de nitrato estaban expuestos a un mayor riesgo de contraer el VIH.

El comprender las diferencias dentro de la comunidad de HSH ayudará a diseñar intervenciones más efectivas contra el VIH.

PREVENCIÓN

Para reducir la incidencia del VIH, los CDC publicaron en el 2006 las recomendaciones Revised Recommendations for HIV Testing of Adults, Adolescents, and Pregnant Women in Health-Care Settings. Estas recomendaciones incluyen las pruebas del VIH de rutina en adultos, adolescentes y mujeres embarazadas, en los centros de atención médica en los Estados Unidos. También incluyen la reducción de los obstáculos que impiden la realización de las pruebas de detección del VIH. En el 2003, los CDC anunciaron la iniciativa Avance en la prevención del VIH (en inglés, Advancing HIV Prevention). Esta iniciativa comprende 4 estrategias: hacer que las pruebas del VIH sean una práctica habitual en la atención médica, implementar nuevos modelos para el diagnóstico de infecciones por el VIH fuera del entorno médico, trabajar con las personas infectadas por el VIH y sus parejas para prevenir un mayor número de infecciones y reducir más aún la transmisión perinatal del VIH.

Dado que una gran cantidad de HSH infectados por el VIH no están al tanto de su infección, las pruebas del VIH son una estrategia importante en esta población. Muchos de estos hombres han resultado negativos a las pruebas del VIH en el pasado; por lo tanto los CDC recomiendan que todos los HSH sexualmente activos se hagan las pruebas del VIH por lo menos una vez por año [49]. Los HSH que practican conductas de alto riesgo (p. ej., relaciones sexuales anales sin protección con parejas casuales) deben realizarse las pruebas con más frecuencia.

Los HSH como grupo siguen siendo la población más afectada por la infección del VIH y el SIDA. Sin embargo, los trabajos de investigación indican que los esfuerzos de prevención del VIH pueden reducir los factores sexuales de riesgo: uno de ellos determinó que entre los hombres que participaron en un programa de intervención para la prevención del VIH, la proporción que practicaba relaciones sexuales sin protección disminuyó en un 26% en promedio [50].

Los CDC ofrecen intervenciones efectivas para los HSH
(http://www.effectiveinterventions.org). Estas intervenciones se pueden adaptar a las necesidades de las diferentes poblaciones, tales como los HSH afroamericanos e hispanos. Por ejemplo,

• Muchos hombres, muchas voces (Many Men, Many Voices), una intervención grupal para la prevención de ETS/VIH en hombres homosexuales de color y en hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres pero que no se identifican como homosexuales ni como bisexuales;
• Mpowerment, una intervención para HSH jóvenes que abarca la prevención del VIH, la promoción de relaciones sexuales más seguras y la difusión de mensajes a favor de la reducción de los riesgos, en un formato comunitario;
• “Líder de opinión popular” (Popular Opinion Leader), una iniciativa que incluye la identificación, el reclutamiento y la capacitación de líderes de opinión popular con el propósito de promover relaciones sexuales más seguras como norma dentro de las redes sociales de los HSH;
• “Relaciones saludables” (Healthy Relationships), un programa que ayuda a los HSH y a las personas que viven con el VIH/SIDA a adquirir habilidades y a ser autosuficientes;
• PROMISE (siglas en inglés de Peers Reaching Out and Modeling Intervention Strategies), un programa que utiliza defensores pares (que incluyen aquellos hombres que nos se identifican a sí mismos como homosexuales) para ayudar a la gente a adoptar prácticas para reducir o eliminar los factores de riesgo de infección por el VIH.

en el 2006, los CDC otorgaron 54 subvenciones a organizaciones comunitarias que se dedican principalmente a los HSH. Los CDC también proporcionan ayuda financiera a través de los departamentos de salud locales, estatales y territoriales. De estas 54 subvenciones, 63% están dedicadas a los afroamericanos, 43% a los hispanos, 13% a los asiáticos y oriundos de las Islas del Pacífico, y 20% a los blancos (los porcentajes no suman 100% porque algunas de las organizaciones se dedican a más de un grupo racial o étnico). Por ejemplo,

• Una organización en el condado de Jefferson, Alabama, que ofrece una serie de servicios que incluyen consejería individual, alcance comunitario y de calle, e intervenciones para hombres afroamericanos e hispanos;
• Una organización en la ciudad de Nueva York que ofrece servicios relacionados con el VIH/SIDA, educación e investigación a las comunidades asiáticas y de las islas del Pacífico;
• Una organización que ofrece servicios relacionados con el VIH/SIDA en los condados de Los Ángeles y San Bernardino y la ciudad de San Diego, dedicada al mejoramiento de la salud y el bienestar de la comunidad latina y otras comunidades subatendidas a través de los servicios de educación, prevención, movilización, defensa y servicios sociales.

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